关于抑郁症

抑郁症是一种可以治疗的精神疾病
世界卫生组织对抑郁症的阐述如下:“抑郁症是全球一种常见病,估计共有3.5亿名患者。抑郁症不同于通常的情绪波动和对日常生活中挑战产生的短暂情绪反应。尤其是,长期的中度或重度抑郁症可能成为一个严重的疾患。患者可能会受极大影响,在工作中以及在学校和家中表现不佳。最严重时,抑郁症可引致自杀。每年自杀死亡人数估计高达100万人。
虽然对抑郁症已有行之有效的治疗办法,但全球只有不足一半的患者(在一些国家中仅有不到10%的患者)接受有效治疗。影响有效治疗的因素有:缺乏资源,缺乏训练有素的卫生保健人员,以及社会对精神疾患的歧视等。”

抑郁症的症状
抑郁症是一种常见精神疾病。抑郁症通常的症状概括为:患者心情郁闷,丧失兴趣或享受感,产生负罪感,或自尊心不足,睡眠和食欲紊乱,身体疲倦,注意力不易集中,等。
抑郁症可能长期存在,或经常复发,从而严重影响个人的工作或学习能力或日常生活能力。最严重时,抑郁症可引致自杀。轻微的抑郁症患者不用药物即可处理,而中度或重度抑郁症患者则可能需要药物治疗以及更专业的治疗。
非专家的初级卫生保健人员即能可靠地诊断和治疗抑郁症。对患有复杂抑郁症的小部分个体或者对于一线治疗手段不响应的患者,需要进行专科治疗。

抑郁症统计数据 
美国国家精神中心对成人一年的统计数据显示:1. 整体发病率是6.6%;2.女性高于男性约一倍;3. 青年(18-25岁)的发病率最高,接近10%;4. 亚裔最低4.2%;5. 最高的是两个族裔以上混血的人12.7%。

单相抑郁症(unipolar depression)的症状和诊断
单相抑郁症是主要的抑郁症,其可能的症状表现为:
持续的伤感、焦虑、郁闷或“空荡荡的”感觉;感觉没有希望,看不到前景;有负罪感、或丧失自尊心;心情烦躁、易怒;对曾经喜好的活动失去兴趣,包括性欲;疲惫无力;注意力不集中,记不住细节、难以做决定;睡眠紊乱:早醒或嗜睡;食欲紊乱:暴饮暴食或者缺乏食欲导致体重过重或过轻;有自杀的想法或者有企图自杀;疼痛:头疼、痉挛或者无法治愈的消化系统问题;甚至出现医学上无法解释的症状。
如果以上的症状有五种以上并且持续超过两个星期,就可以诊断为抑郁症。
根据症状的数量和严重程度,可将发作分为:轻度、中度和重度。轻度抑郁发作者从事日常工作和社会活动有一定难度,但没有完全丧失活动能力;而重度抑郁发作时,患者不太可能从事社会活动、工作和家务,即使从事这类活动,程度也极为有限。
抑郁症的筛选性的诊断一般是由家庭医生(primary care doctor、family doctor或者 internal medicine doctor)来进行的。医生对病人的问询是,在过去的两周以下两种情况出现的频率是多少(0= 从没出现;1=几天;2=超过一半的天数;3=几乎每天):第一点、做事毫无兴趣;第二点、情绪低落、郁闷、无望。如果超过6分,则有92.9%可能性是抑郁症。
临床上,病人有以上任何一点的症状,医生都要进一步地细致询问。其中,有九个主要问题,每个问题也是0-3分。但不建议病人或亲朋私自诊断,一定要在医护人员的指导下进行,一旦有危急状况(如自杀倾向),必须立即采取干预和治疗措施,不可拖延。这九个问题主要是医生使用的诊断工具。

特殊类型的抑郁症
双相情感障碍 (Bipolar Disorder: manic-depression):这是一种比较严重的精神疾病。这类抑郁症通常有躁狂期和抑郁期, 在两者之间有情绪正常期。躁狂发作时,情绪亢奋或烦躁,过度活跃,急于表达,自尊心膨胀,睡眠需求减少,往往会做一些不切实际的决定:如,乱买东西、乱花钱等;当转成抑郁期时,就变成相似于单相抑郁的症状。双相情感障碍必须由精神科医生跟踪,根据不同时期的症状用不同的药物进行治疗。否则,如果在躁狂期使用抑郁症的药,会造成更严重的问题。
心境恶劣障碍(Dysthymia):这是一种轻度的慢性抑郁症。工作和生活可以正常进行,但一直没有愉快的感受,每天都不开心。由3/4的病人还同时伴有其它的身体疾病或精神疾病,如焦虑、药物成瘾、酒精成瘾等。
精神病性抑郁症(Psychotic Depression):病人除了抑郁的症状外,还有幻听、幻视等幻觉。是比较严重的抑郁症,需要精神科医生的治疗。
产后抑郁症(Postpartum Depression):约33%的产妇有这种抑郁症,一般会持续2-4周。如果时间超过一个月,影响照顾孩子和自身康复,则需要治疗。
季节性情绪失调症(Seasonal Affective Disorder):冬季光照不足造成的情绪低落、乏力。北部地区,如阿拉斯加,病人较多,移居到阳光充足的南方,心情就会变好。

关注抑郁症的重要性
抑郁症是一种非常普遍精神疾病,如果不及时治疗,对社会的的负面影响极其巨大:
1. 大大增加 酗酒和使用毒品的危险系数;
2. 影响身体健康,长期抑郁的人会并发其它生理疾病:心脏病、糖尿病、胃肠道疾病等;
3. 严重降低工作效率和生产力,病假天数是普通人的五倍;
4. 对家庭造成精神负担,导致离婚率的大幅升高;
5. 使病人社会地位下降,工作和事业不稳定;等。
不仅仅是发达国家,发展中国家抑郁症的发病率也很高。

抑郁症的成因 
抑郁症是社会、心理和生理因素复杂的相互作用产生的结果。抑郁症可导致更大的压力和功能障碍,影响患者的生活并加剧抑郁症状。它无法单纯用生理检测的方法(测血液指标或脑电图)来诊断,还需要通过病人的描述来判断。
高危人群有:家族史、女性、年龄20-40岁、婚姻状况:结婚男人少、结婚女性更容易(主要是产后抑郁症、心脏病、头疼、肠胃之类的慢性病等)。抑郁症与身体健康状况相互关联。例如,心血管疾病可导致抑郁症,反之亦然。
负面生活事件:离婚、得病、失业、亲人去世、年幼受虐、生活艰难等会增加可能性,但非必然。
生命事件评分表(Holmes and Rahe stress scale)是心理学常用的评估参考,分越高越容易得抑郁症:
配偶去世 100;离婚73;夫妻分居65;坐牢63;近亲去世63;重大的身体创伤或疾病53;结婚50;被解雇47;与配偶进行婚姻调节45;退休45;家庭成员的健康或行为的重大改变44;怀孕40;性生活障碍39;新增家庭成员(出生、领养、祖父辈的老人入住,等) 39;生意上的巨大调整39;经济上的重大变化(比平时更好或更坏)38;好朋友的去世37;工作性质或职业的改变36;与配偶争吵次数的大幅度改变(关于孩子的养育、个人习惯等的争吵比平时过多或过少)35;新增贷款(房屋、生意等)31;房屋贷款或其它借贷丧失抵押品赎回权(foreclosure)30;工作责任的重大变化(升职是好事,但会是压力,降职也是压力)29;女儿儿子离开家(结婚、上大学、参军)29;公公婆婆的问题29;个人的杰出成就28;配偶开始离家上班或停职在家26;刚刚开始或者结束正式的学校教育26;生活条件的巨大变化(搬新家、装修、居住房屋或小区的环境恶化)25;改变个人生活习惯(穿着、交友、戒烟)24;与老板的矛盾23;工作时间或条件的重大改变20;搬家20;换学校20;娱乐形式和或量的重大改变19;教会活动的增加或减少19;社交活动的主要变化(聚乐部、电影、拜访等)18;贷款购物(车、电视、冰箱等)17;睡觉习惯的主要改变(太多或太少)16;家庭聚会数量的改变15;饮食习惯的改变(吃太多或太少,或进餐时间或环境的改变)15;出游13;主要节假日12;轻度违法(交通罚单、行人不守交通规则、扰乱治安等)11。
生活的变化,无论是好是坏都是压力。总分在150 以下的人,焦虑较低;150-300 的人,两年内有50% 的可能性身体会出现与焦虑有关的健康问题;300以上的人,有 80%的可能性会引发与焦虑有关的疾病。
大脑边缘系统(Limbic System)包括海马体、杏仁体、丘脑、下丘脑等。这是大脑控制情绪、思考、睡眠、食欲和行为的中心,包括成瘾的机制;它的失调与抑郁有直接的关系。另一个因素是脑细胞间神经介质和激素的不平衡:血清素、多巴胺和去肾上腺素。Functional MRI显示抑郁症病人大脑的结构与正常人不同,虽然还不能以此诊断,但证明了抑郁症是一种生理性的疾病。

抑郁症的治疗
抑郁症可以通过家庭医生进行有效的诊断和治疗。中度和重度的抑郁症需要基本的社会心理支持,并进行药物和或心理治疗(认知行为疗法、人际关系心理治疗等)。心理治疗和社会支持是轻度抑郁症的一线疗法,而非药物。中度和重度抑郁症需要药物和心理相结合的系统治疗。对儿童抑郁症和青少年抑郁症都要以心理疗法为主,慎重使用抗抑郁药。
抑郁症是世卫组织精神卫生差距行动规划(mhGAP)处理的一个重点疾患。该规划的目标是,通过非精神卫生专家的卫生工作者提供照护,增加对精神、神经和物质滥用患者的服务。该规划认为,即使在资源匮乏的环境下,经过适当的照护、心理援助和药物治疗,数以百万计的包括抑郁症在内的精神病患者可以开始过上正常生活。
Prozac(百忧解)是第一个通过帮助大脑增加血清素来抗抑郁症的有效药物,负作用比之前的药物少很多。抗抑郁的药物有三十多种,分为八大类。50%的病人仅需要一种药物就可治愈,其他50%的病人需要两种以上的抗抑郁药。
在美国,精神健康问题首先由家庭医生进行筛查。病人往往并不意识到自己的精神问题,不会去主动找精神科医生寻诊,而是由于其它生理症状(头疼、心跳、肚子疼等)来看家庭医生。很多大型的医疗机构如VA(退伍军人医院)和Kaiser都有一条龙服务体系,家庭医生(primary care doctor)与精神科医生(psychiatrist)、临床心理博士(clinical psychologist)、心理咨询师(psychotherapist)、社工(social worker)紧密合作,共同发现、诊断和治疗抑郁症病人。
对于有自杀倾向的抑郁症病人,在药物和心理治疗都无效的情况下,精神科医生可以推荐神经调节治疗。其中包括非手术神经调节疗法:电击疗法(Electronic convulsive therapy, ECT)、磁场诱发癫痫疗法(Magnetic seizure therapy,MST )、焦点电极诱发癫痫疗法(Focal electrically administered seizure therapy,FEAST)、重复性经颅磁场刺激疗法(Repetitive Transcranial Magnetic Simulation,TMS)、经颅直流电刺激疗法(Transcranial direct current stimulation,tDCS)、经颅低电压间歇性电磁场疗法(Transcranial low voltage pulsed electromagnetic fields,T-PEMF)、面部三叉神经刺激疗法(Trigeminal nerve stimulation)、低磁场刺激疗法(Low field magnetic stimulation)、头颅电刺激疗法(Cranial electrical stimulation);手术神经调节疗法(invasive /surgical neuromodulation therapies):迷走神经刺激疗法(vagus nerve stimulation,VNS)、脑深层电刺激疗法(Deep brain stimulation,DBS)、脑皮层直接刺激疗法(direct cortical stimulation,DCS)、神经消融手术(ablative neurosugery)。
这些治疗手段是针对药物无效的病人,必须在特殊医疗中心中由专业的精神科医生或神经科医生实施。电击疗法是最古老的疗法,它和其它的疗法都是为了刺激大脑的某个部位的神经,使其分泌相应的神经介质,调节情绪。有的疗法还在探索试验中,疗效因人而异。因此,在药物和心理疗法无效的情况下,病人还是有其他的选择的。
遗憾的是,许多抑郁症患者不愿意看医生,不愿意承认自己有抑郁症。原因是:1.觉得丢脸,是自己的软弱造成的;2. 觉得自己会好,是暂时的问题;3. 还有的人觉得是人生的失败,无法接受治疗。这是3.5亿的抑郁症患者中,每年一百万自杀的主要因素。但实际上,抑郁症和其它疾病,如心血管疾病一样,是一种病,完全是可以得到治疗的。

在美国寻求医生治疗的过程
抑郁症的治疗是一项系统工程,需要一系列的专业人士的参与和协作。根据其严重程度,人员和数量各有不同。但都要经过初级卫生工作者(primary care provider),又称为家庭医生(family doctor),的初步筛查(screening)和随访或复诊(follow up),家庭医生包括:MD (医学博士medical doctor)、NP(护理治疗师硕士或博士nurse practitioner)和PA(医生助理硕士physician assistant )。
许多病人看家庭医生是因为某些身体的症状,如:头痛、乏力、心慌、失眠、肠胃胀气、体重变化等等。家庭医生会做一系列的基本检查:尿常规、血常规可以发现甲状腺问题、贫血、糖尿病等; 心脏病和肠胃病也可以在诊所得到初步诊断。这些慢性病都容易造成抑郁的症状,一旦得到治疗,抑郁的症状也就减缓或消失了。有的早期癌症病人,在没有查出癌症时,会表现有抑郁或情绪问题,如果只是找精神专科医生治疗病人的抑郁,就可能掩盖疾病的实质,耽误治疗的时机。因此,身体不适、有抑郁和不良情绪的人都应该首先看家庭医生,进行全面的检查,及早发现身体的疾患、得以及时治疗。
在综合性的医疗机构(,家庭医生在全面检查身体的生理疾病的同时,会对病人进行“两个问题”的问诊。过去两周病人是否有:1. 做事毫无兴趣;2. 情绪低落、郁闷、无望。只要有任何一点存在,医生就会采用“九个问题”的诊断工具来确定病人是否有抑郁症。抑郁症确诊之后,根据病情的严重程度,家庭医生会决定予以治疗,或者推荐到精神科医生或神经科医生那里进一步治疗。
在美国看医生很难,专科医生就更难,这和中国大陆的医疗体制不同,全民医保后这种状况有所好转。中国同胞首先要认识到家庭医生的的重要性,他们负责体检、看感冒等预防性疾病的诊治,是健康的“守门员”,有一个沟通好、可信赖的家庭医生必不可少。例如,发现孩子情绪不好或在学校行为不正常时,首先要看家庭医生或儿科医生,这是在保险范围内的,经过筛查后,如果有必要,会推荐给专科医生。
美国的精神疾病治疗方面的专业人士划分得非常细,成人和18岁以下的未成年人是分开的。
成人的精神治疗团队包括:家庭医生(family doctor)、精神科医生(psychiatrist)、临床心理博士(clinical psychologist)、心理博士(psychologist)、心理咨询师(counselor)、护理医师(nurse practitioner)、社工人员(social worker)、婚姻家庭治疗师(Marital-Family Therapist)等。
未成年人的精神治疗团队包括:家庭医生(family doctor)或儿科医生(pediatrician)、儿童精神科医生(child psychiatrist)、儿童心理医生(child psychologist)、儿童心理咨询师(child psychotherapist)、学校辅导员(school counselor)、学校心理专家(school psychologist)、护理医师(nurse practitioner)、社工人员(social worker)等。
成人或儿童精神科医生(psychiatrist)都是MD医学博士,又经过多年的精神病专科培训Fellowship后才独立看病人的高度专业的医生,他们有处方权。临床、非临床和学校心理博士(psychologist)都是PhD博士学位,专业于心理治疗,没有处方权,不可以开药。护理医师(nurse practitioner)有硕士和博士,有专于精神病方面的,有处方权。心理咨询师(psychotherapist)、社工人员(social worker)和学校辅导员(counselor)也都有硕士学位和执照。另外,还有行为治疗师(behavior therapist),也是有硕士或博士的学位。
孩子的问题如果影响到婚姻和家庭,应该看婚姻家庭治疗师。孩子在学校的问题,往往由学校心理专家或辅导员首先进行评估,如果资源不足、无法改善的,会推荐到专业的精神医生。利用学校的专业人士资源,是一个比较好的寻找适合孩子病症的精神科医生的途径,也利于医疗保险的付费。
看精神科医生之前:首先,要到家庭医生那里,把病历转过去或者随身携带;其次,要列一个单子,把症状和问题写清楚。一是医生的时间有限,二是利于表达、避免遗漏。网上有很多如何准备看医生的建议,对于羞于表达和害怕与医生沟通的华人会有很大帮助。

抑郁症的预防
首先,要认识抑郁的症状。每个人一生的某个阶段,都会有因为受挫折而情绪低落、抑郁的时候,但不会都变成抑郁症。抑郁症有它的定义,需要持续至少两周,并且有一系列的症状,达到一定的程度。要找医生看。
其次,要有稳定、和谐和有心理支撑的社交圈。家庭是社会的最基本单位。一个幸福和谐的家庭是心理健康的第一要素。同时,人不能孤立于世界,需要朋友的支持。
第三,服药治疗的病人,一定要遵医嘱,千万不能自行停药或改药。有效的药物一旦骤停,会有负作用,重新使用时很可能失效或要加大剂量。

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